CAD/CAM冠　届出

① 別添２ 「特掲診療料の施設基準に係る届出書」に必要事項を記入の上、⬜︎の該当する所にチェックをしてください。
② 様式５０の２ 「ＣＡＤ/ＣＡＭ冠の施設基準届出書添付書類」の１ 当該療養に係る歯科医師の氏名等に歯科医師の氏名・経歴を必ず記入してください。
・①+②の２種類、合計 2 枚を茶色の封筒へ入れて郵送してください。

【他の技工所で既にＣＡＤ/ＣＡＭ冠の届出が済んでいる場合について】
ＣＡＤ/ＣＡＭ冠を他の技工所で届出を済ませている場合は、届出をしている各技工所の様式５０の２の届出書をコピーして、必ず添付してください。
・①+②の２種類、合計 2 枚+届出が済んでいる技工所届出書（様式50-2）のコピーを郵送してください。（合計4枚）